<!DOCTYPE html>
<html lang="ja">
<head>
	<meta charset="UTF-8">
	<title>確認画面 | メンバー登録 | デンタルダイヤモンド社</title>
	<meta http-equiv="X-UA-Compatible" content="IE=EmulateIE7" />
	<meta name="description" content="デンタルダイヤモンド社 :: 月刊デンタルダイヤモンド、DH Styleをはじめ、様々な書籍の情報閲覧が可能です。またその場で購入ができるオンラインショッピングも充実しております。">
	<meta name="keywords" content="補綴,咬合,有床義歯,クラウンブリッジ,インプラント,保存修復,歯内療法,歯周治療,歯科矯正,口腔外科,口腔診断,歯科X線,全身管理,予防歯科,高齢者歯科,若手歯科医のための臨床の技,月刊,チェアーサイドのガイドブック,ポケットブック,医事,経営,社会保険,スタッフ教育,待合室・患者指導用絵本,診療説明用リーフレット,デンタル,ダイヤモンド,デンタルダイヤモンド,歯学書,歯科">
	
	<!-- stylesheets -->
	<link rel="stylesheet" href="pc/assets/css/main.css" media="screen">
	<link rel="stylesheet" href="pc/assets/css/print.css" media="print">
	
	<!-- javascript -->
	<script src="pc/assets/js/html5shiv-printshiv.js" type="text/javascript"></script>
	<script src="pc/assets/js/search_txt.js" type="text/JavaScript"></script>
	<script src="pc/assets/js/func.js" type="text/JavaScript"></script>
	<script src="/__utm.js" type="text/javascript"></script>
	<!--[if lt IE 9]>
		<script src="http://html5shim.googlecode.com/svn/trunk/html5.js"></script>
		<script src="assets/js/DOMAssistantCompressed-2.8.1.js" type="text/javascript"></script>
		<script src="assets/js/selectivizr-min.js" type="text/javascript"></script>
		<script src="assets/js/selectivizr.js" type="text/javascript"></script>
	<![endif]-->

</head>

<body>
	<div id="wrapper">

		<noscript>このサイトはJavaScriptがオンになっていないと正常に表示されません</noscript>

		 {{$pc_head}}
		
		<ol id="pan">
			<li><a href="{{'pc/top/index'|U}}">ホーム</a></li>
			<li><a href="">メンバー登録</a></li>
			<li>確認画面</li>
		</ol>

		<section id="main">
			<div id="main_inner">
				<div id="top_detail">
					<div id="join_member">
						<h1>メンバー登録確認</h1>
						
						<p class="atention">
							アカウント作成に必要な情報をご入力ください。<br>
							<em>●の項目は必須事項となります。</em>
						</p>
						
						<h2>メンバー情報の登録</h2>
						<form name="entryForm" action="{{'pc/topJoin/insert'|U}}" method="post" target="_top">
							<input type="hidden" name="mode" value="submit">
							<div class="form_detail">
								<table>
									<tbody>
										<tr>
											<th class="require"><em>●</em>メールアドレス</th>
											<td class="must">必須</td>
											<td>{{$forms.email1}}</td>
											<input type="hidden" name="email" value="{{$forms.email1}}">
										</tr>
										<tr>
											<th class="require"><em>●</em>お客様ID</th>
											<td class="must">必須</td>
											<td>{{$forms.login_id}}</td>
											<input type="hidden" name="login_id" value="{{$forms.login_id}}">
										</tr>
										<tr>
											<th class="require"><em>●</em>パスワード</th>
											<td class="must">必須</td>
											<td>{{$forms.login_pwd}}</td>
											<input type="hidden" name="login_pwd" value="{{$forms.login_pwd}}">
										</tr>
										<tr>
											<th class="require"><em>●</em>氏名(漢字) </th>
											<td class="must">必須</td>
											<td>{{$forms.user_name1}}&nbsp;&nbsp;&nbsp;{{$forms.user_name2}}</td>
											<input type="hidden" name="user_name1" value="{{$forms.user_name1}}">
											<input type="hidden" name="user_name2" value="{{$forms.user_name2}}">										
										</tr>
										<tr>
											<th class="require"><em>●</em>氏名(フリガナ) </th>
											<td class="must">必須</td>
											<td>{{$forms.user_name_furikana1}}&nbsp;&nbsp;&nbsp;{{$forms.user_name_furikana2}}</td>
											<input type="hidden" name="user_name_furikana1" value="{{$forms.user_name_furikana1}}">
											<input type="hidden" name="user_name_furikana2" value="{{$forms.user_name_furikana2}}">
										</tr>
										<tr>
											<th class="require"><em>●</em>郵便番号</th>
											<td class="must">必須</td>
											<td>{{$forms.zipcode1|cat:"-"}}{{$forms.zipcode2}}</td>
											<input type="hidden" name="zipcode" value="{{$forms.zipcode1|cat:'-'}}{{$forms.zipcode2}}">
										</tr>
										<tr>
											<th class="require"><em>●</em>都道府県</th>
											<td class="must">必須</td>
											<td>{{$local_name}}</td>
											<input type="hidden" name="local_cd" value="{{$forms.local_cd}}">
										</tr>
										<tr>
											<th class="require"><em>●</em>市区郡</th>
											<td class="must">必須</td>
											<td>{{$forms.treet_name1}}</td>
											<input type="hidden" name="treet_name1" value="{{$forms.treet_name1}}">
										</tr>
										<tr>
											<th class="require"><em>●</em>町村</th>
											<td class="must">必須</td>
											<td>{{$forms.treet_name2}}</td>
											<input type="hidden" name="treet_name2" value="{{$forms.treet_name2}}">
										</tr>
										<tr>
											<th class="require"><em>●</em>それ以降の住所</th>
											<td class="must">必須</td>
											<td>{{$forms.address}}</td>
											<input type="hidden" name="address" value="{{$forms.address}}">
										</tr>
										<tr>
											<th class="require"><em>●</em>電話番号</th>
											<td class="must">必須</td>
											<td>{{$forms.tel_number1}} - {{$forms.tel_number2}} - {{$forms.tel_number3}}</td>
											<input type="hidden" name="tel_number" value="{{$forms.tel_number1|cat:'-'}}{{$forms.tel_number2|cat:'-'}}{{$forms.tel_number3}}">
										</tr>
										<tr>
											<th>FAX番号</th>
											<td>&nbsp;</td>
											<td>{{$forms.mobile_number1|cat:'-'}}{{$forms.mobile_number2|cat:'-'}}{{$forms.mobile_number3}}</td>
											<input type="hidden" name="mobile_number" value="{{$forms.mobile_number1|cat:'-'}}{{$forms.mobile_number2|cat:'-'}}{{$forms.mobile_number3}}">
										</tr>
										<tr>
											<th>
												貴医院名・<br>
												貴技工所名(漢字)
											</th>
											<td>&nbsp;</td>
											<td>{{$forms.workshop_name}}&nbsp;</td>
											<input type="hidden" name="workshop_name" value="{{$forms.workshop_name}}">
										</tr>
										<tr>
											<th>
												貴医院名・<br>
												貴技工所名(フリガナ)
											</th>
											<td>&nbsp;</td>
											<td>{{$forms.workshop_name_furikana}}&nbsp;</td>
											<input type="hidden" name="workshop_name_furikana" value="{{$forms.workshop_name_furikana}}">
										</tr>
										<tr>
											<th class="require"><em>●</em>生年月</th>
											<td class="must">必須</td>
											<td>{{$forms.birth1}} 年 {{$forms.birth2}} 月</td>
											<input type="hidden" name="birth" value="{{$forms.birth1}}{{$forms.birth2}}">
										</tr>
										<tr>
											<th class="require"><em>●</em>性別</th>
											<td class="must">必須</td>
											<td>{{$sex}}</td>
											<input type="hidden" name="sex" value="{{$forms.sex}}">
										</tr>
										<tr>
											<th>メールマガジン（PC版）</th>
											<td>&nbsp;</td>
											<td class="b10">{{$send}}</td>
											<input type="hidden" name="send" value="{{$forms.send}}">
										</tr>
									</tbody>
								</table>
							</div>
										
										
							<h2>別配送先の登録確認</h2>
							<div class="form_detail">
								<table>
									<tbody>
										<tr>
											<th>氏名（漢字）</th>
											<td>&nbsp;</td>
											<td>{{$forms.sent_name1}}&nbsp;&nbsp;{{$forms.sent_name2}}&nbsp;</td>
											<input type="hidden" name="sent_name1" value="{{$forms.sent_name1}}">
											<input type="hidden" name="sent_name2" value="{{$forms.sent_name2}}">
										</tr>
										<tr>
											<th>氏名（フリガナ）</th>
											<td>&nbsp;</td>
											<td>{{$forms.sent_name_furikana1}}&nbsp;&nbsp;{{$forms.sent_name_furikana2}}&nbsp;</td>
											<input type="hidden" name="sent_name_furikana1" value="{{$forms.sent_name_furikana1}}">
											<input type="hidden" name="sent_name_furikana2" value="{{$forms.sent_name_furikana2}}">
										</tr>
										<tr>
											<th>郵便番号</th>
											<td>&nbsp;</td>
											<td>{{$forms.sent_zipcode1}} - {{$forms.sent_zipcode2}}&nbsp;</td>
											<input type="hidden" name="sent_zipcode" value="{{$forms.sent_zipcode1|cat:'-'}}{{$forms.sent_zipcode2}}">
										</tr>
										<tr>
											<th>都道府県</th>
											<td>&nbsp;</td>
											<td>{{$sent_local_name}}&nbsp;</td>
											<input type="hidden" name="sent_local_cd" value="{{$forms.sent_local_cd}}">
										</tr>
										<tr>
											<th>市区郡</th>
											<td>&nbsp;</td>
											<td>{{$forms.sent_treet_name}}&nbsp;</td>
											<input type="hidden" name="sent_treet_name" value="{{$forms.sent_treet_name}}">
										</tr>
										<tr>
											<th>それ以降の住所</th>
											<td>&nbsp;</td>
											<td>{{$forms.sent_address}}&nbsp;</td>
											<input type="hidden" name="sent_address" value="{{$forms.sent_address}}">
										</tr>
										<tr>
											<th>電話番号</th>
											<td>&nbsp;</td>
											<td>{{$forms.sent_tel_number1}} - {{$forms.sent_tel_number1}} - {{$forms.sent_tel_number1}}&nbsp;</td>
											<input type="hidden" name="sent_tel_number" value="{{$forms.sent_tel_number1|cat:'-'}}{{$forms.sent_tel_number2|cat:'-'}}{{$forms.sent_tel_number3}}">
										</tr>
										<tr>
											<th>
												貴医院名・<br>
												貴技工所名（漢字）
											</th>
											<td>&nbsp;</td>
											<td>{{$forms.sent_workshop_name1}}&nbsp;</td>
											<input type="hidden" name="sent_workshop_name1" value="{{$forms.sent_workshop_name1}}">
										</tr>
										<tr>
											<th>
												貴医院名・<br>
												貴技工所名（フリガナ）
											</th>
											<td>&nbsp;</td>
											<td>{{$forms.sent_workshop_name2}}&nbsp;</td>
											<input type="hidden" name="sent_workshop_name2" value="{{$forms.sent_workshop_name2}}">
										</tr>
									</tbody>
								</table>
							</div>
										
							<dl id="registration">
								<dt><a href="#" onClick="history.go(-1);return false;" title="戻る">戻る</a></dt>
								<dd><input type="submit" title="登録する"></dd>								
							</dl>
							<br clear="all">
						</form>
					</div>
				</div>
			</div>
		</section>

		<section id="r_clm">
			<h4>Information</h4>
			<ul id="info">
				<li><a href="">ご利用案内</a></li>
				<li><a href="">求人案内</a></li>
				<li><a href="">図書取扱店</a></li>
				<li><a href="">トピックス</a></li>
				<li><a href="">販売支援</a></li>
				<li><a href="">会社概要</a></li>
				<li><a href="">お問い合せ</a></li>
			</ul>
			
			<script src="https://seal.verisign.com/getseal?host_name=www.dental-diamond.co.jp&size=M&use_flash=YES&use_transparent=YES&lang=ja"></script>
		</section>
		<br clear="all">
     {{$pc_foot}}

	</div>
</body>
</html>